定義

• 工作意外

指在工作地點及工作時間內發生且直接或間接造成身體侵害、機能失調或疾病,並由此而引致死亡、暫時或長期無工作能力或謀生能力之意外。

• 職業病

指附於本法規之職業病表所載且勞工完全因在一段時間內處於在曾提供或現提供服務中存有之工業危險、職業活動危險或環境危險而患上之疾病。

保險之範圍

• 為使受害人之健康狀況及工作能力得以恢復及使其回復正常生活而給予醫療、外科、藥物及住院性質之必需及適當之特定給付,包括以下內容:

  • 一般或專門之醫療及外科療理,包括必要之診斷及治療;
  • 藥物療理;
  • 護士護理;
  • 入住醫院;
  • 提供、更新或維修假體及矯形儀器;
  • 機能恢復;
  • 為使受害人及遇難人接受觀察,治療或到公共當局而需提供之運輸;
  • 保險人有權指定遇難人之主治醫生,但屬法律有明確規定者除外。

• 上述保障範圍不得超過下列最高款額;

  • 每名工作意外或職業病受害之勞工:澳門幣三百萬元;
  • 在本澳兩間醫院、政府衛生中心及工人醫療所以外接受診療:每日澳門幣二百七十元,此款額包括診療中之診斷及治療上之開支。

• 因長期或暫時無能力之損害賠償及死亡之損害賠償、包括喪葬費。

不受保險保障者

  • 保險合同不適用於投保人所遭受之意外。
  • 被保險人之配偶、子女(包括收養者),其他直系血親或姻親,或直至第三親等之旁系血親或姻親,任何公司之管理人或經理等,僅在保險單內特別列明其姓名者,方視為在保險單保障之範圍內。
  • 上款之規定適用於在公司內工作之股東。
  • 為第二款規定之效力,根據(民法典)第二千零二十條之規定以事實婚與被保險人一起生活者等同於配偶。

特定除外事項目

• 除法律規定之除外事項外,本保險單在任何情況下不適用於下列者;

  • 形成疝囊之疝氣;
  • 呼吸系統職業病;
  • 為使遇難人上岸而泊港所引致之費用。

• 對於因罷工及暴動、公共秩序變更及其他類似行為,恐怖或破壞行為、起義、革命、內戰、侵略、戰爭(不論宣戰與否)、敵對行為所引致之工作意外,以及因直接或間接由上指事件而引致之戰爭行為造成之工作意外,保險人亦概不負責該等工作意外之彌補。

• 對於投保人末遵守法律之規定而被處之任何罰款,保險人亦不負責。

因無能力之給付

• 如工作意外或職業病引致受害人之工作能力或謀生能力下降,受害人有權享有以下給付:

A、暫時絕對無能力—相等於基本回報之三分之二之損害賠償;

B、暫時部分無能力—相等於工作能力或謀生能力下降三分之二之損害賠償;

C、長期絕對無能力(100%之減值)—損害賠償之金額相等於;

  • 如勞工年齡小於二十五歲,每月基本回報之一百三十二倍;
  • 如勞工年齡為二十五歲或大於二十五歲而小於三十五歲,每月基本回報之一百二十倍;
  • 如勞工年齡為三十五歲或大於三十五歲而小於四十五歲,每月基本回報之一百零八倍;
  • 如勞工年齡為四十五歲或大於四十五歲而小於五十六歲,每月基本回報之九十六倍;
  • 如勞工年齡為五十六歲或大於五十六歲,每月基本回報之百分之八十四倍;

D、長期部分無能力(小於100%之減值)——損害賠償之金額相應於遇難人如為長期絕對無能力而根據上款之規定應將款額乘以減值之百分率。

• 上款(C)項所規定之損害賠償以澳門幣三十七萬五千元為下限及澳門幣一百二十五萬元為上限,而上款(D)項所規定之損害賠償以澳門幣一百二十五萬元為上限。

• 為第一款(C)項及(D)項規定之效力,受害人之年齡按以下方法計算:

A、屬工作意外之情況,受害人於發生工作意外之日之年齡:

B、屬職業病之情況,受害人於獲確定及明確診斷有關疾病之日之年齡。

• 發生工作意外當日之工資由僱主負責。

補充性給付

• 獲確定為長期無能力之受害人,如因侵害或疾病,而必須得到第三者長期照顧,有權收取根據上條第一款(C)項或(D)或第二款規定之應得金額50%之補充性給付。

• 確定上款所指之給付時,應與主要給付同時進行。

由暫時無能力轉為長期無能力

• 為期超過二十四個月之暫時無能力推定為長期無能力,而主治醫生應根據附於本法規之無能力表,確定可關系數。

• 無能力之系數須經法院認可;如未向遇難人提供必需之醫療及康復治療,法院得將上款所規定之期限最多延長十二個月。

因死亡之給付

• 如工作意外或職業病引致受害人死亡,受害人之家人得共同享有相應於以下數額之損害賠償;

A、如受害人年齡小於二十五歲,每月基本回報之一百二十倍;

B、如受害人年齡為二十五歲或大於二十五歲而小於三十五歲,每月基本回報之一百零八倍;

C、如受害人年齡為三十五歲或大於三十五歲而小於四十五歲,每月基本回報之九十六倍;

D、如受害人年齡為四十五歲或大於四十五歲而小於五十六歲,每月基本回報之八十四倍;

F、如受害人年齡為五十六歲或大於五十六歲,每月基本回報之七十二倍;

• 為上款規定之效力,以下者視為受害人之家人:

A、配偶;

B、有權享有扶養金之前配偶;

C、年齡小於十八歲之未成年子女,包括胎兒;

D、年齡不超過二十五歲且經濟上依賴受害人之子女;

E、因身體或精神上患有疾病而不能工作之任何年齡之子女;

F、受害人之直系血親尊親屬,但僅以愛害人定期向其提供扶養者為限。

• 第一款所規定之損害賠償以澳門幣三十萬元為下限及澳門幣一百萬元為上限。

• 損害賠償之款額按以下方式分配:

A、60%給予配偶或有權享有扶養金之前配偶;如兩者仍生存,則有關款額應由兩者均分;

B、25%給予子女,如受害人有超過一名子女,則有關款額由子女均分;

C、15%給予直系血親尊親屬。

• 如無根據本法規規定享有損害賠償權之子女及有系血親尊親屬,有關款額歸其配偶。

• 如受害人屬單身,鰥夫或寡婦,並遺下有損害賠償權之子女及直系血親尊親屬,損害賠償之全部金額由子女及直系血親尊親屬均分。

• 如受害人屬單身,鰥夫或寡婦,並無具損害賠償權之子女及直系血親尊親屬,損害賠償之全部歸社會保障基金。

• 應將屬受害人子女之損害賠償存入,供有權限法院支配,並由法院決定損害賠償之處理。

• 為本條規定之效力,根據(民法典)第二千零二十條之規定以事實婚與受害人一起生活者等同於配偶。

喪葬費

• 為受害人喪葬費之款額相等於三十日之基本回報,且最低限額為澳門幣四千三百五十六元,最高限額為澳門幣一萬六千九百四十元,而該款額將交予能證實已支付有關費用者。

• 如屬移送屍體到外地之情況,上款所規定之款額將提高至兩倍。

假體及矯形器具

• 因每一工作意外而向每名勞工提供、更新或維修假體及矯形器具之費用,不得超過以下款額:

  • 提供及首次安裝費用之限額為澳門幣二萬三千六百元:
  • 自首次安裝起十年內之維修、更新及透過手術安裝之費用之限額為澳門幣七萬一千元。

申報之勞工報酬及人數

• 在為確定保險費之目的而申報之報酬低於實際報酬之情況下,保險人僅對申報之報酬負責,在此情況下,投保人須負責有關之差額,以及按比例負責本法例所規定之費用。

• 如受保險單保障之勞工數目,少於在意外或確定及明確診斷疾病之當日之提供報務之勞工數目,由投保人負責證明遇難人為受保險合同保障者。

• 投保人應將有關保險合同上所涉及報酬或勞工數目之修改,於每半年結束後之三十日內或在與保險人雙方協定之期間後三十日內通知保險人,上指修改亦在合同之範圍內,但保險人有限根據新接獲之資料立即調整保險費。

• 投保人應為其所屬雇員按各職別、人數、其實際工資及其他固定性支付等投保。

保險費率

• 保險費率按每一勞工主要從事之職務而訂定

• 如一名勞工從事多項職務,則適用各職務中保險率最高者。

• 同樣,如多名勞工在同一地點進行不同活動,且不能區分何人從事何一項活動,對該等全部勞工則適用各活動中保險費率最高者。

無災禍優惠

• 如在下列所指期間內,未通知發生須支付損害賠償之工作意外或職業病時,或未通知發生因推定要支付損害賠償而需設立備用金之工作意外或職業病時,投保人有權於下一年度之保險費中,享有以下優惠:

保險期間 優惠
保險單到期時之上一年 10%
保險單到期時之前連續兩年 15%
保險單到期時之前連續三年或三年以上 20%

• 儘管在保險費獲15%或20%扣除之優惠期間通知發生工作意外或職業病,為給予優惠之目的,投保人在續期時,分別視為續保前一年無通知發生工作意外或職業病或兩年無通知發生工作意外或職業病。

最低保險費

• 訂立保險合同時,保險費不得低於下兩項中之較高者(不論屬首次訂立或續期者,亦不論保險期限為何):

A、澳門幣五萬先乖以保險費表內之費率所得之數額;或

B、澳門幣二百五十元。

往返途中風險之保障範圍

• 如投保人擬將保險之保障範圍擴展至往返工作地點路途中可能發生意外之風險,得適用一項最低為0.4%之加費率。

投保人之義務

• 投保人必須:

A、準時繳納應付之保險費;

B、於勞工之支薪冊或支薪單內記錄,其內載明勞工之姓名、職業、工作日及時間、薪金、工資及其他固定性給付,並且允許保險人隨時要求檢查該等記綠;

C、對足以影響保險人評定風險之所有情況作出全面及明確之申報;

D、發生任何導致風險加重之情況,無論在保險合同訂立前或之後,應在獲悉後四十八小時內向保險人作全面及明確通知;

E、當獲悉發生涉及被保勞工之任何工作意外或職業病時,在二十四小時內向保險人寄送通知,通知內應載可:

  • 遇難人或受害人之姓名、年齡、職業、婚姻狀況及住所;
  • 意外或疾病發生之日期、時間、地點、原因、性質、及明知或可推定之後果;
  • 意外現場目擊證人之姓名及住所;
  • 提供急救之醫生;
  • 受害人在意外發生當日或呈現職業病當日之工資或薪金。

F、儘快將遇難人或受害人送到保險人指定之醫生處,但屬不可能之情況或因緊急急救援而需送到另一醫生處者除外;

G、採取一切視為合理之預防措施,以防止其勞工發生工作意外或患上職業病,並遵守一切有關預防、衛生及安全之規定;

H、在發生引致死亡之意外後,立即以電傳/電報或傳真作通知,但不妨礙(E)項之規定。

索賠手續

• 在24小時內填妥並遞交索賠表予本公司;

• 遞交受傷僱員由本澳註冊醫生開出M/7醫藥費單據,工傷休假證明等,但必須註冊明所接受治療之受傷部位,(如有傷殘,則須連同醫療判傷證明書)送交保險公司;

• 若受傷僱員傷愈復工,必須遞交由本澳註冊醫生開出之康復證明書;

• 遞交在本澳社會保障基金供款之僱員名單;

• 僱傭合約副本及受傷僱員有效之身份證明副本;

• 支付薪金證明等。

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